دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences


سامانه یادگیری الکترونیکی
سیستم مدیریت آموزشی(سما)
سامانه پذیرش دانشجوی دکتری تخصصی پژوهشی


آشنایی با معاونت آموزشی
سیستم مدیریت آموزشی(سما)
سامانه پذیرش دانشجوی دکتری تخصصی پژوهشی


سامانه یادگیری الکترونیکی
سیستم مدیریت آموزشی(سما)
سامانه پذیرش دانشجوی دکتری تخصصی پژوهشی

سامانه یادگیری الکترونیکی
سیستم مدیریت آموزشی(سما)
سامانه پذیرش دانشجوی دکتری تخصصی پژوهشی

فرم گزارش خطا


کد رهگیرى این فرم: P82-F73-U0-N14977          
[ چاپ فرم ]
:: 1- مشخصات حادثه دیده

نام و نام خانوادگی حادثه دیده : *
تاریخ وقوع خطا/حادثه : *

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

تاریخ گزارش خطا/حادثه : *

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

مكان بروز خطا/ حادثه (بخش/ واحد): *
:: 2- نوع خطا/حادثه

الف-‌ خطا/حادثه درماني:
 عوارض بيهوشي
 خطا در نحوه انجام پروسيجر
 خطاي مربوط به حمل و نقل، آماده سازي و تزريق خون و فراورده هاي خوني
ب- خطا/حادثه جراحي:
 جراحي بر روي بيمار اشتباه
 جراحي روي عضو يا قسمت اشتباه
 روش جراحي اشتباه
 جا گذاشتن اجسام خارجي
 مرگ هنگام يا بلافاصله پس از عمل
 استفاده از تجهيزات يا پروتز نابجا
 قطع يا پاره شدگي اتفاقي
ج- خطا/حادثه پس از جراحي:
 خونريزي يا هماتوم پس از جراحي
 آمبولي پيرو جراحي
 باز شدن زخم پس از جراحي
 عفونت پس از جراحي
د- خطا/حادثه زنان و زايمان:
 تروماي تولد
 تروماي زايمان با استفاده از دستگاه
 تروماي زايمان بدون استفاده از دستگاه
 تروماي سزارين
ح- خطا/حادثه تشخيصي:
 روش تشخيص نامناسب
 تاخير در تشخيص
و- خطا/حادثه دارويي:
 استفاده از داروي اشتباه به دليل تشابه ظاهري
 استفاده از داروي اشتباه به دليل تشابه اسمي
 اشتباه در دوز دارو
 اشتباه در نحوه تجويز دارو
 ناخوانا بودن نسخه
 دادن دارو به بيمار اشتباه
 حذف يك دوز دارو
ز- خطا/حادثه مربوط به تجهيزات پزشكي:
 نبود تجهيزات پزشكي
 اشكال در عملكرد تجهيزات
 استفاده نادرست از تجهيزات
 استريل نبودن تجهيزات
ه- خطا/حادثه مراقبتي:
 سقوط
 زخم بستر
 سوختگي
 استفاده از گازهاي طبي
 مراقبت از درن، سوند و ساير اتصالات
ط- خطا/حادثه مربوط به حفاظت بيمار:
 ترخيص اشتباه
 فرار بيمار
 اقدام به خودكشي بيمار
 آسيبهاي فيزيكي
ي- خطا/حادثه آزمايشگاهي:
 اشكال در نمونه گيري
 اشكال در ثبت مشخصات
 اشكال در آناليز
 اشكال در ثبت يا ارسال پاسخ
 اشكال در ارسال نمونه
ك- خطا/حادثه مربوط به مسائل حقوقي و كيفري:
 آزار و اذيت جسمي و رواني
 صدمات ناشي از ضرب و جرح
 ساير موارد
:: 3- شرح و علت دقيق خطا/ حادثه

شرح و علت دقيق خطا/ حادثه:
:: 4- عوارض و پيامدها

آيا اين خطا عوارض و پيامدي براي بيمار داشته است؟
 پيامدي نداشته و قبل از آسيب برطرف شده
 آسيب جزيي
 ناتواني گذرا
 ناتوني دائم
 مرگ
نوع آسيب:
:: 5- اقدامات انجام شده در زمان وقوع خطا/ حادثه

اقدامات انجام شده در زمان وقوع خطا/ حادثه:
نام و نام خانوادگي گزارش دهنده: *
:: 6- پيگيري و اقدام سوپروايزرمربوطه/ كشيك

پيگيري و اقدام سوپروايزرمربوطه/ كشيك:
نام و نام خانوادگي گزارش دهنده:
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم