دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences
  • صفحه اصلي
  • شكايات
  • راهنماي مراجعين و كاركنان
  • آموزش
  • خدمات آنلاين
  • درباره بيمارستان
  • پیوندها
  • تماس با ما




منشور حقوق بيماران
مراكز بيمه طرف قرارداد
راهنماي طبقات
امكانات رفاهي بيمارستان
تعرفه تختهاي بيمارستان
قوانين و مقررات










فرم گزارش خطا


دفعات تکمیل فرم: 4 بار
کد رهگیرى این فرم: P82-F73-U0-N203230
شما در حال تکمیل فرم آزمون چندگزینه‌ای با عنوان فرم گزارش خطا هستید. لطفا در انتخاب پاسخ‌ها دقت نمایید.          
[ چاپ فرم ]
:: 1- مشخصات حادثه دیده

1 نام و نام خانوادگی حادثه دیده :
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 تاریخ وقوع خطا/حادثه : تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.

تاریخ شمسى:

3 تاریخ گزارش خطا/حادثه :

تاریخ شمسى:

4 مكان بروز خطا/ حادثه (بخش/ واحد):
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 كد كامپيوتري بيمار: تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.
پاسخ را در کادر وارد کنید:
- حداقل تعداد کاراکترها : 3 کاراکتر
- حداکثر تعداد کاراکترها : 8 کاراکتر
:: 2- نوع خطا/حادثه

6 الف-‌ خطا/حادثه درماني: تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
7 ب- خطا/حادثه جراحي:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
8 ج- خطا/حادثه پس از جراحي:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
9 د- خطا/حادثه زنان و زايمان:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
10 ح- خطا/حادثه تشخيصي:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
11 و- خطا/حادثه دارويي:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
12 ز- خطا/حادثه مربوط به تجهيزات پزشكي:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
13 ه- خطا/حادثه مراقبتي:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
14 ط- خطا/حادثه مربوط به حفاظت بيمار:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
15 ي- خطا/حادثه آزمايشگاهي:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
16 ك- خطا/حادثه مربوط به مسائل حقوقي و كيفري:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
:: 3- شرح و علت دقيق خطا/ حادثه

17 شرح و علت دقيق خطا/ حادثه: تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.
:: 4- عوارض و پيامدها

18 آيا اين خطا عوارض و پيامدي براي بيمار داشته است؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
19 نوع آسيب:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
:: 5- اقدامات انجام شده در زمان وقوع خطا/ حادثه

20 اقدامات انجام شده در زمان وقوع خطا/ حادثه:
21 توضيحات:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
- حداقل تعداد کاراکترها : 1 کاراکتر
- حداکثر تعداد کاراکترها : 1 کاراکتر